『医療・福祉研究』No.5　0ct．1992 一特集／脳死・臓器移植を考える脳　死　に　つ　い　て金沢医科大学脳神経外科　角　家　　　暁
従来から医師のみならず－・一般の人々にも受け入れられている死の基準は「心停止一心脇死」である。ところが近年蘇生術の進歩、特に人エ呼吸器の発達により、脳の機能がまったく消失してからも、そんなに良くはないが心臓が鼓動を打ち続けるようになり、「脳死」と呼ばれる状態が人々の注目を引くようになった。特に臓器移植と関連して論じられるようになってから、「脳死」についての正確な理解がない・ままの発言がみられ、そのためにいろいろな混乱を引き起こしているように見受けられる。今回は“脳死とはどのような状態なのか”、“どのように判定するのか”、などについて、昭和61年（1986）1月に発表された厚生省「脳死に関する研究班」の報告（いわゆる厚生省脳死判定基準）に準拠して話しを進めたい。次ぎに平成4年1月に発表された脳死臨調の最終答申に触れ、最後に脳死とよく混同される「植物状態」について、その違いを説明する。 1．脳死とはどのような状態か（脳死の定義）　厚生省の脳死研究班は、「脳幹を含む全脳髄の不可逆的な機能喪失の状態」を脳死と定義した。ここで“全脳髄の機能喪失”は決して全脳髄のすべての細胞が同時に死んだことを意味していない。　私共が最も馴染みがあり、これまで人の死としてきたのは“心臓の動きが止まった状態一心臓死”であるが、この時も心臓が止まっただけで、皮膚、毛髪など、身体のいろいろな部分の細胞は暫く生きている。これと同じように脳死と判定した時点では必ずしも脳細胞の全てが死んでいる必要はない。生命維持に欠くことができない脳機能が消失してしまい、二度と戻ることがない状態を「脳死」としている。ただし数日間を経過するとすべての脳細胞は死亡する。この厚牲省の脳死判定基準は“全脳髄の機能喪失”、いわゆる“全脳死”をもって脳死であると定義したが、英国では脳幹の機能停止が脳死であり、北欧諸国では全脳梗塞を脳死と呼んでいる。これから脳死にはいろいろな状態があり、国によって内容の違った脳死があるのでないかと思われるかもしれないが、厚生省の報告書も触れているように、生命維持に不可欠な脳機能の喪失状態を脳死と表現している点はすべて同じであり、この機能喪失状態を診断する3条項、】深昏睡”、“無呼吸【、“脳幹反射の消失”、はすべての基準に共通している。 2．脳死はどのように判定されるか (1)　脳死判定の対象となる症例　ところでどのような疾患でも全脳の機能が喪失すれば脳死と判定するのでは無い。厚生省判定基準は脳死と判定しても良いのは次の二つの条件を満たしている症例と厳密に決めている。その∴条件とは、・1）器質的脳障害により昏睡、無呼吸を来している症例、2）脳障害の原因が確実に診断されており、それに対し現在行いうるすべての適切な治療手段をもってしても、回復の可能性がまったくないと判断される症例、である。さらに脳死の原因となる脳の病態を、脳に－一欣性障害があって脳死となる病態と、脳には－－一次性障害がなくて脳死になる二次性の脳障害を規定している。前者は頭部外傷による脳挫傷、脳出血、脳腫瘍などにより脳が広範朗に損傷されている症例で、画像診断、特にCTは必須とされている。後者は心停止、窒息などで脳低酸素症がおこり全脳の機能が喪失した症例である。次ぎに脳死判定から除外する症例が決められている。1）6歳未満の小児、2）脳死と類似した状態になりうる症例；a急性薬物中毒、b低体温、C代謝、内分泌障害、である。〈2〉　脳死と判定する診断基準　厚生省の報告書は脳死の判定方法を詳細に記述した上で、次の6条件がすべて満たされた時に「脳死」と判定するとしている。1）深昏睡、2）自発呼吸の消失、3）瞳孔固定で瞳孔径は左右とも4mm以上、4）脳幹反射の消失（対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頑反射、前庭反射、咽頭反射、咳反射）、）平坦脳波（最低4導出で、30分間にわたり記録する）、6）上記1－5の条件が満たされた後、6時間経過をみて変化がないことを確認する。二次性脳障害、6歳以上の小児では6時間以上の観察期間をおく。この最後の項目は全脳機能が再び回復することがない、いわゆる不可逆性の確認である。 (3)　脳死判定の手順　医師であれば誰が診断しても良いわけでは無い。脳死判定にあたる医師の条件として、「脳死判定に十分な経験を持ち、かつ移植と無関係な医師が、少なくとも二人以上で判定すること」、と厳密に規定されている。もちろん確実な記録をとり、これを残すことは当然である。　以上が厚生省の「脳死に関する研究班」の報告書の概要である。この報告書は最後に、この内容は脳死の専門家でなくても医師であれば誰でも理解できると述べ、ここに記載した判定基準は明確に検査でき、これを忠実に守れば脳死判定を誤ることはないと締めくくっている。ただしこの報告書は「脳死をもって人の死とは決めていない」と明記している。 3．脳死臨調の答申について　脳死臨調（臨時脳死及び臓器移植調査会）の答申「脳死及び臓器移植に関する重要事項について」が1992年（平成4年1月22日）発表された。その詳細はマスコミにより詳しく報道されたので関心のある方々は読まれたことと思うが、ここでその要旨に触れてみたい。　答申の内容は、1．脳死をめぐる諸問題、2・臓器移植をめぐる諸問題、3．脳死・臓器移植問題と医療に対する信頼の確保、4・少数意見の付記として、「脳死」を「人の死」とすることに賛同しない立場で、の4章に分かれている。 1．脳死をめぐる諸問題では、まず「脳死と医学的に見た人の死」と題して、脳死は「脳幹を含む全脳の不可逆的機能停止」と定義するのが近年の医学・生物学の考え方では主流であると述べ、さらに人の各臓器・器官が・一体となって掛一一的な機能を発揮しうるのは脳幹を含む脳を中心とした神経系がこれらの各臓器、器官を統合・調節しているためであると論じている。したがって脳死により身体各部に対する統合機能が不可逆的に失われた場合には人は個体としての掛・一・性を失い、たとえ個々の臓器・器官がばらばらに若干の機能を残していたとしても人の生とは言えないとするのが医学的な考えであると述べている。この記述は厚生省判定基準の脳死の定義、「脳幹を含む全脳の不可逆的機能停止」を妥当であるとしたうえで、さらにこの定義による脳死は人の死と言えるとの見解を示した記述である。　つぎに脳死の判定方法については、厚生省判定基準に示された基準が妥当であるとしながら、判定の結果を－－一一般の人の目にも見える努力が必要であるとして、聴性脳幹反応などの補助検査を取り入れるよう求めている。ところでこの補助検査、すなわち聴性脳幹反応および脳血流検杢は、厚生省判定基準では将来はともかく現在では必須の検査ではないとされている。私ども脳神経外科医からみるとこれは全く妥当な見解で、このような補助検査を行わなくとも厚生省判定基準に示された方法と基準で十分に脳死を診断できる。しかし脳死と取り組んでいる多くの医療機槻は前述の補助検査を判定基準に取り入れている。これは脳死臨調が要望しているように、判定の結果を－一般の人々にも見える形の記録を残そうとの考えが反映されているためであろう。　脳死の判定医について脳死臨調の答申案は脳神経外科、神経内科、麟酔科の専門医が二人以上で当るべきとした。厚生省実は脳死の判定にあたる医師として特定の資格を持つ医師と規定する必要はなく、脳死に十分な経験を持ち、かつ移植と無関係な医師であれば良いとしている。この脳死臨調答申案はこれを一歩進めて、脳死の判定医として専門医の資格を明確に規定しており、極めて妥当な指摘と言える。ここで断っておくが厚生省判定基準が特に専門医と限らなかったのは、脳死は医師であれば誰でも理解できる内容であり、判定に習熟すれば専門医とかぎる必要性はないと考えたからで、決して脳死を安易に取り扱っているのではない。筆者もこの考え方同意するが、現在の日本の脳死を取り巻く社会状況を考慮した時、専門医と規定した方が誤解も少ないであろう。実際、脳死を取り扱っているはとんどの医療機関は専門医によって脳死判定がなされている。なお判定医は二人以上で、臓器移植に従事する医師は判定者から外すとしているが、これは当然の規定である。　死亡時刻について、厚生省基準は脳死をもって人の死とは決めていないとしている。しかし脳死臨調答申案は脳死が心臓死より先に任じたときは脳死の時点が、心臓死が先に生じたときは心臓死の時点が、それぞれ死亡時刻となると述べ、脳死の場合不可逆性の証明としている第2回目以降の判定時、すなわち確認時が脳死時点であると明解に規定した。　このように見てくると、脳死臨調答申案は脳死の定義、判定基準などについて厚生省判定基準を容認し、次ぎに脳死判定の際に補助検査を付け加えるよう要望、判定医の資格の明確化などの細部を補足した。その上さらに突っ込んで、惇性省判定基準が避けた脳死を人の死とするかどうかの問題について、脳死を人の死とするのがわが国も含めて近年各国で主流となっている医学的な考え方と述べ、死亡時問についても言及している。ただし法を整備してその中に盛り込むべきであろう斬っている。　第2牽の臓器移植をめぐる諸問題の項は移植専門家にゆずり、第3章で指摘された脳死・臓器移植問題と医療に対する信頼の確保は、医療の不透明さがあってはならない、医療の密室性を指摘されないようにと、医療に携わる者が常に念頭におかなければならないことが要望されており、当然のことであろう。　最後の第4章、「脳死を人の死とすることに矧司しない立場」では、脳死を人の死と言えない、またちゅうちょするとした少数意見が述べられている。まず生命は有機的統・体であり、この統合を司っている脳の死をもって人の死とする多数意見には論理の飛躍があると述べ、脳死を死と認めた場合には人権が無視され、末期医療への努力がなおざりにされる恐れがあり、医学資源として保存利用される危険性があるとの見解が記載されている。ただし脳死は限りなく死に近い状態であり、これを人の死と認めることに賛成はできないものの、移植医療に何等かの道を開くことに反対しないと主張している。　この章を読んでの私見であるが、脳神経疾患で死亡する場合、初めに脳死となって呼吸が止まり、引き続いて心臓死がくる場合が多い。周知のように脳死は人工呼吸器の発達にょり人の目に触れるようになった。人工呼吸器がなければ脳死となり呼吸が止まった後、数分後に心臓が止まって自然に人は死を迎える。ところで現在の脳死は、脳死臨調の答申案の冒頭の記載にあるように人工呼吸器をつけても多くの場合数日のうちに心停止、すなゎち心臓死にいたる。ここで人工心臓が手軽に使えるようになった時代を想像してみよう。心臓に病変があり、その働きが止まっても人工心臓を装着すれば死ぬことはないであろう。脳死の人ではどうなるだろうか。人工呼吸器と人心心臓をつければ、脳は死んでいるが体は生きているといった人が出現するであろうことは容易に想像できる。このような場合、人1二呼吸器と人工心臓で生かされ、脳は死んでいる人が病室に並ぶのでなかろうか。このような場合にこそ、脳死臨調の少数意見が心配しているように、医学資源として脳死の人体が利用される危険がないとは言い切れないように思われる。素直に考えてみると脳死をもって人の死とするのが最も自然なように私には考えられるが、読者はどのように思われるだろうか。　4．医療機軌こよる昭死判定基準の速いについて　脳死臨調の答申は、前述のごとく、厚生省判定基準は妥当との見解を示した上で、補助　検尭について実施可能なものは判定に取り入れるのが有意義であるとした。既に大学をは　じめとする多くの医療機関は厚生省判定基準を基にして、さらにこの脳死臨調の見解を先取りした形の脳死判定基準をそれぞれに作成しているか、または準備中である0この結果脳死の判定基準が医療機関により細部で異なっており、あるところで脳死と判定されても、別な所では脳死とならないという相違が生じ、世間の人々に混乱をもたらすことが危惧されている。しかしこの相違は、「脳死判定のために補助検査を使用するかどうか」、また「不可逆性を確認する経過時間を6時間またはそれ以上とするか」、の違いによるもので、「脳死の定義、すなわち脳幹を含む全脳の不可逆的機能停止をもって脳死とすること」、ぉよび「脳死判定の基本である、昏睡、無呼吸、脳幹反射の消失、の3事項」はすべての医療機関の脳死判定基準に共通している。かし僅かな相違でも存在するのは決して好ましい状態ではなく、細部まで掛一された脳死判定基準が望まれるのは当然で、この点からも法による規定が必要であろう。5．植物状態とはどのような状態か（脳死とどこが違うか）「脳死」とよく混同され、時に間違えられて論議されているのが「植物状態」である。植物状態は次のような状態の患者を指している。1．自力で移動できない、2・自力で食物を摂取できない、3，糞尿失禁状態である、4・目で物を追うが、認識できない、5・簡畢な命令には応ずることがあるが、それ以上の意志の疎通ができない、6・声は出すが、意味のある発語はできない。以上6項目を満たしたうえで、どのような治療を施しても効果なく、3カ月以上の長期にわたりその状態が継続し、変わらない患者を植物状態と呼ぶ。脳二死との根本的な違いは、「脳死」では自発呼吸がないが、「植物状態」では自発呼吸が保たれていることである。この点で植物状態と脳死とは根本的に異なっている。 6．ま　と　め　ここで再度強調するが、脳死は人工呼吸器が－一般的に使用されるようになったここ10数年来人々の日に触れるようになり、次に脳死の人からの臓器提供による移植治療が行われるようになって、脳死を人の死として良いかどうかが論じられるようになった。しかし脳神経外科の現場では、脳血管障害、頭部外傷、脳腫瘍、などの末期には、まず脳死の状態になり、次に心臓死にいたるのが普通に見られる死の過程である。決して新しく作り出された死ではない。おそらく人がこの世に出現て以来存在している死である。またよく誤解を招いているようであるが、特定の医師にしか分からない、いわゆる“密宰のき軒ではない。不幸にして「脳死」にいたった患者さんの家族の方々は、現場でその診断の基準を私共が丁寧に讃明すると理解していただけるのが普通である。脳死に接する機会の多い私どもは－・般の人々にます「脳死」とはどのような状態であるかを正確に理解していただきたいと願っている0そのとにたって「脳死」を「個体死」と考えるのかどうか、もし個体死と考えるのなら、臓器を提供するかどうかと、まず必ず訪れるであろう自分臼身の死について筋道をっけて考えるが自然なように思われる。
トップページへ戻る	目次へ戻る